Anatomická stavba žilního systému dolních končetin je značně variabilní. Znalost jednotlivých charakteristik stavby žilního systému hraje důležitou roli při posuzování údajů instrumentálního vyšetření při volbě správného způsobu léčby.
Žíly dolních končetin se dělí na povrchové a hluboké. Povrchový žilní systém dolních končetin začíná od žilních pletení prstů, které tvoří žilní síť dorza nohy a kožní hřbetní klenbu nohy. Vycházejí z ní mediální a laterální marginální žíly, které přecházejí do velké a malé safény. Velká saféna je nejdelší žíla v těle, obsahuje 5 až 10 párů chlopní, běžně má průměr 3-5 mm. Vzniká v dolní třetině bérce před mediálním epikondylem a stoupá v podkoží bérce a stehna. V třísle odtéká velká saféna do vena femoralis. Někdy může být velká saféna na stehně a bérci představována dvěma nebo dokonce třemi kmeny. Malá saféna začíná v dolní třetině bérce podél její boční plochy. Ve 25 % případů proudí do podkolenní žíly v oblasti podkolenní jamky. V jiných případech může malá saféna stoupat nad podkolenní jamku a proudit do femorálních, velkých safén nebo do hluboké žíly stehna.
Hluboké žíly hřbetní nohy začínají dorzálními metatarzálními žilami nohy, ústí do dorzální žilní klenby nohy, odkud krev proudí do předních tibiálních žil. Na úrovni horní třetiny bérce se přední a zadní tibiální žíly spojují a vytvářejí popliteální žílu, která se nachází laterálně a poněkud za stejnojmennou tepnou. V oblasti podkolenní jamky ústí do podkolenní žíly malá saféna, žíly kolenního kloubu. Hluboká žíla stehna obvykle ústí do stehenní kosti 6-8 cm pod tříselným záhybem. Nad tříselným vazem přijímá tato céva epigastrickou žílu, hlubokou žílu obklopující kyčelní kloub, a přechází do zevní ilické žíly, která se spojuje s vnitřní kyčelní žilou v sakroiliakálním kloubu. Párová společná ilická žíla začíná po soutoku zevních a vnitřních ilických žil. Pravá a levá společná ilická žíla se spojí a vytvoří dolní dutou žílu. Je to velká nádoba bez ventilů, 19-20 cm dlouhá a 0, 2-0, 4 cm v průměru. Vena cava inferior má parietální a viscerální větve, kterými proudí krev z dolních končetin, dolní části trupu, břišních orgánů a malé pánve.
Perforující (komunikující) žíly spojují hluboké žíly s povrchovými. Většina z nich má chlopně umístěné suprafasciálně a díky nim se krev přesouvá z povrchových žil do hlubokých. Existují přímé a nepřímé perforující žíly. Přímé linie přímo spojují hluboké a povrchové žilní sítě, nepřímé se spojují nepřímo, to znamená, že nejprve ústí do svalové žíly, která pak proudí do hluboké.
Naprostá většina perforujících žil pochází z přítoků, nikoli z kmene velké safény. U 90 % pacientů jsou perforující žíly mediálního povrchu dolní třetiny nohy nekompetentní. Na bérci nejčastější selhání perforujících žil Cocketta, spojující zadní větev velké safény (Leonardova žíla) s hlubokými žilami. Ve střední a dolní třetině stehna jsou obvykle 2-4 nejtrvalejší perforující žíly (Dodd, Gunther), přímo spojující kmen velké safény s vena femoralis. Při varikózní transformaci malé safény jsou nejčastěji pozorovány nekompetentní komunikující žíly střední a dolní třetiny bérce a v oblasti laterálního malleolu.
Klinický průběh onemocnění
V zásadě se varikózní expanze vyskytuje v systému velké safény, méně často v systému malé safény a začíná přítoky kmene žíly na bérci. Přirozený průběh onemocnění v počáteční fázi je vcelku příznivý, prvních 10 a více let kromě kosmetické vady nemusí pacienty nic trápit. V budoucnu, pokud nebude provedena včasná léčba, se začnou připojovat stížnosti na pocit těžkosti, únavu v nohou a jejich otoky po fyzické námaze (dlouhá chůze, stání) nebo odpoledne, zejména v horkém období. Většina pacientů si stěžuje na bolesti nohou, ale detailní dotazování odhalí, že jde právě o pocit plnosti, tíhy a plnosti nohou. I při krátkém odpočinku a zvýšené poloze končetiny se závažnost pocitů snižuje. Právě tyto příznaky charakterizují žilní nedostatečnost v této fázi onemocnění. Pokud mluvíme o bolesti, je nutné vyloučit jiné příčiny (arteriální insuficience dolních končetin, akutní žilní trombóza, bolesti kloubů apod. ). Následná progrese onemocnění vede kromě nárůstu počtu a velikosti dilatovaných žil ke vzniku trofických poruch, častěji v důsledku přidání inkompetence perforujících žil a výskytu chlopenní insuficience hlubokých žil.
Při insuficienci perforujících žil jsou trofické poruchy omezeny na kterýkoli z povrchů bérce (laterální, mediální, zadní). Trofické poruchy v počáteční fázi se projevují lokální hyperpigmentací kůže, dále se přidává ztluštění (indurace) podkožního tuku až ke vzniku celulitidy. Tento proces končí vznikem ulcerativně-nekrotického defektu, který může dosahovat průměru 10 cm i více a zasahovat hluboko do fascie. Typickým místem výskytu žilních trofických vředů je oblast mediálního kotníku, ale lokalizace vředů na bérci může být různá a mnohočetná. Ve stádiu trofických poruch se spojuje silné svědění, pálení v postižené oblasti; u některých pacientů se vyvine mikrobiální ekzém. Bolest v oblasti vředu nemusí být vyjádřena, i když v některých případech je intenzivní. V této fázi onemocnění se tíha a otok v noze stávají trvalými.
Diagnostika křečových žil
Je obzvláště obtížné diagnostikovat preklinické stadium křečových žil, protože takový pacient nemusí mít křečové žíly na nohou.
U takových pacientů je diagnóza křečových žil nohou mylně odmítnuta, ačkoli existují příznaky křečových žil, náznaky, že pacient má příbuzné trpící tímto onemocněním (dědičná predispozice), ultrazvukové údaje o počátečních patologických změnách v žilním systému.
To vše může vést k promeškání termínů optimálního zahájení léčby, vzniku nevratných změn na žilní stěně a rozvoji velmi závažných a nebezpečných komplikací křečových žil. Teprve když je onemocnění rozpoznáno v časném preklinickém stadiu, je možné zabránit patologickým změnám v žilním systému nohou minimálním terapeutickým účinkem na křečové žíly.
Vyvarovat se různých druhů diagnostických chyb a stanovit správnou diagnózu je možné pouze po důkladném vyšetření pacienta zkušeným odborníkem, správné interpretaci všech jeho stížností, podrobné analýze historie onemocnění a maximálních možných informací získaných na nejmodernější přístroje o stavu žilního systému nohou (přístrojové diagnostické metody).
Někdy se provádí duplexní skenování k určení přesné lokalizace perforujících žil, které objasňuje veno-venózní reflux v barevném kódu. V případě nedostatečnosti chlopní se při Valsavově testu nebo kompresních testech přestanou jejich cípy zcela uzavírat. Chlopenní nedostatečnost vede ke vzniku veno-venózního refluxu, vysokému přes nekompetentní safenofemorální píštěl a nízkému přes nekompetentní perforující žíly nohy. Pomocí této metody je možné zaregistrovat zpětný tok krve prolabujícími cípy nekompetentní chlopně. Proto má naše diagnostika vícestupňový nebo víceúrovňový charakter. V normální situaci je diagnóza stanovena po ultrazvukové diagnostice a vyšetření flebologem. Ve zvláště obtížných případech však musí být vyšetření prováděno po etapách.
- nejprve se provede důkladné vyšetření a výslech chirurga flebologa;
- v případě potřeby je pacient odkázán na další instrumentální metody výzkumu (duplexní angioscanning, fleboscintigrafie, lymfoscintigrafie);
- pacienti se souběžnými onemocněními (osteochondróza, varikózní ekzém, lymfovenózní insuficience) jsou zváni ke konzultaci s předními odbornými konzultanty na tato onemocnění) nebo dalšími metodami výzkumu;
- všichni pacienti vyžadující operaci jsou předem konzultováni operujícím chirurgem a v případě potřeby i anesteziologem.
Léčba
Konzervativní léčba je indikována především u pacientů, kteří mají kontraindikace chirurgické léčby: podle celkového stavu, s mírným rozšířením žil, způsobujícím pouze kosmetické potíže, v případě odmítnutí chirurgického zákroku. Konzervativní léčba je zaměřena na prevenci dalšího rozvoje onemocnění. V těchto případech je třeba pacientům doporučit, aby obvázali postižený povrch elastickým obvazem nebo nosili elastické punčochy, pravidelně uváděli nohy do vodorovné polohy, prováděli speciální cvičení pro chodidlo a bérce (flexe a extenze v hlezenních a kolenních kloubech) k aktivaci muskulo-venózní pumpy. Elastická komprese urychluje a zvyšuje průtok krve v hlubokých žilách stehna, snižuje množství krve v saphenózních žilách, zabraňuje tvorbě otoků, zlepšuje mikrocirkulaci a přispívá k normalizaci metabolických procesů v tkáních. Bandážování by mělo začít ráno, než vstanete z postele. Obvaz se aplikuje s mírným napětím od prstů na stehně s povinným zachycením patního a hlezenního kloubu. Každé další kolo obvazu by mělo překrývat předchozí o polovinu. Doporučuje se používat certifikovaný terapeutický úplet s individuálním výběrem stupně komprese (od 1 do 4). Pacienti by měli nosit pohodlnou obuv s tvrdou podrážkou a nízkými podpatky, vyhýbat se dlouhému stání, těžké fyzické námaze, práci v horkých a vlhkých prostorách. Pokud kvůli povaze výrobní činnosti musí pacient sedět po dlouhou dobu, měly by být nohy ve zvýšené poloze, nahrazující speciální stojan požadované výšky pod chodidly. Je vhodné každých 1-1, 5 hodiny se trochu procházet nebo 10-15krát vstát na špičkách. Výsledné stahy lýtkových svalů zlepšují krevní oběh, posilují žilní odtok. Během spánku musí být nohy zrazeny ve zvýšené poloze.
Pacientům se doporučuje omezit příjem vody a soli, normalizovat tělesnou hmotnost, pravidelně užívat diuretika, léky, které zlepšují tonus žil / Podle indikací jsou předepisovány léky, které zlepšují mikrocirkulaci v tkáních. K léčbě doporučujeme použití nesteroidních antirevmatik.
Podstatnou roli v prevenci křečových žil má fyzikální terapie. V nekomplikovaných formách jsou užitečné vodní procedury, zejména plavání, teplé (ne vyšší než 35 °) koupele nohou s 5-10% roztokem jedlé soli.
Kompresní skleroterapie
O indikacích injekční terapie (skleroterapii) křečových žil se stále diskutuje. Metoda spočívá v zavedení sklerotizačního prostředku do rozšířené žíly, její další kompresi, desolaci a skleróze. Moderní léky používané pro tyto účely jsou zcela bezpečné, tzn. při extravazálním podání nezpůsobují nekrózu kůže nebo podkoží. Někteří specialisté používají skleroterapii téměř u všech forem křečových žil, jiní metodu zcela odmítají. Pravda je s největší pravděpodobností někde mezi a u mladých žen s počátečními stádii onemocnění má smysl používat injekční metodu léčby. Jediná věc je, že musí být upozorněni na možnost recidivy (vyšší než u operace), nutnost neustále nosit fixační kompresní obvaz po dlouhou dobu (až 3-6 týdnů), pravděpodobnost několika sezení.
Skupina pacientů s křečovými žilami by měla zahrnovat pacienty s telangiektáziemi ("pavoučí žíly") a retikulární dilatací malých safén, protože příčiny těchto onemocnění jsou stejné. V tomto případě, spolu se skleroterapií, je možné provéstperkutánní laserová koagulace, ale až po vyloučení lézí hlubokých a perforujících žil.
Perkutánní laserová koagulace (PCL)
Jedná se o metodu založenou na principu selektivní fotokoagulace (fototermolýzy), založené na různé absorpci energie laseru různými tělesnými látkami. Charakteristickým rysem metody je bezkontaktnost této technologie. Zaostřovací nástavec koncentruje energii v krevní cévě kůže. Hemoglobin v cévě selektivně absorbuje laserové paprsky určité vlnové délky. Působením laseru v lumen cévy dochází k destrukci endotelu, což vede ke slepení stěn cévy.
Účinnost PLC přímo závisí na hloubce průniku laserového záření: čím hlouběji je nádoba, tím delší by měla být vlnová délka, takže PLC má spíše omezené indikace. U cév s průměrem přesahujícím 1, 0-1, 5 mm je nejúčinnější mikroskleroterapie. Vzhledem k rozšířenému a rozvětvenému rozšíření žilek na nohou, proměnlivému průměru cév se v současné době aktivně používá kombinovaná metoda léčby: v první fázi se provádí skleroterapie žil o průměru větším než 0, 5 mm, poté laserem se odstraní zbývající „hvězdičky" menšího průměru.
Zákrok je prakticky bezbolestný a bezpečný (nepoužívají se ochlazování kůže a anestetika), protože světlozařízeníse vztahuje na viditelnou část spektra a vlnová délka světla se vypočítá tak, aby se voda v tkáních nevařila a pacient se nepopálil. Pacientům s vysokou citlivostí na bolest se doporučuje předem aplikovat krém s lokálně anestetickým účinkem. Erytém a edém ustoupí po 1-2 dnech. Po kurzu, po dobu asi dvou týdnů, mohou někteří pacienti zaznamenat ztmavnutí nebo zesvětlení ošetřované oblasti kůže, které pak zmizí. U lidí se světlou pletí jsou změny téměř neznatelné, ale u pacientů s tmavou pletí nebo výrazným opálením je riziko takové dočasné pigmentace poměrně vysoké.
Počet procedur závisí na složitosti případu - cévy jsou v různých hloubkách, léze mohou být nevýznamné nebo zabírají poměrně velký povrch kůže - obvykle však ne více než čtyři sezení laserové terapie (5-10 minut každý) jsou potřeba. Maximálního výsledku v tak krátké době je dosaženo díky unikátnímu „čtvercovému" tvaru světelného pulzu přístroje, který zvyšuje jeho účinnost oproti jiným přístrojům a zároveň snižuje možnost nežádoucích účinků po zákroku?
Chirurgická operace
Chirurgická intervence je jedinou radikální léčbou u pacientů s křečovými žilami dolních končetin. Účelem operace je odstranění patogenetických mechanismů (veno-venózní reflux). Toho je dosaženo odstraněním hlavních kmenů velké a malé safény a podvázáním nekompetentních komunikujících žil.
Léčba křečových žil pomocí operace má stoletou historii. Dříve a mnoho chirurgů stále používalo velké řezy podél průběhu křečových žil, celkovou nebo spinální anestezii. Stopy po takové „miniflebektomii" zůstávají doživotní připomínkou operace. První operace žil (podle Schadea, podle Madelunga) byly tak traumatické, že poškození z nich přesáhlo poškození křečovými žilami.
V roce 1908 přišel americký chirurg s metodou vytrhávání safény pomocí tvrdokovové sondy s vytrháváním olivy a žíly. Ve vylepšené podobě se tato metoda chirurgického zákroku k odstranění křečových žil stále používá v mnoha veřejných nemocnicích. Varikózní přítoky se odstraňují samostatnými řezy, jak navrhl chirurg Narat. Klasická flebektomie se tedy nazývá Babcock-Naratova metoda. Phlebcockova-Narathova flebektomie má nevýhody – velké jizvy po operaci a zhoršenou citlivost kůže. Schopnost pracovat se snižuje o 2-4 týdny, což ztěžuje souhlas pacientů s chirurgickou léčbou křečových žil.
Flebologové naší sítě klinik vyvinuli unikátní technologii pro léčbu křečových žil za jeden den. Obtížné případy se řeší pomocíkombinovaná technika. Hlavní velké křečové kmeny se odstraňují inverzním strippingem, který zahrnuje minimální zásah prostřednictvím miniřezů (od 2 do 7 mm) kůže, které prakticky nezanechávají jizvy. Použití minimálně invazivních technik zahrnuje minimální traumatizaci tkáně. Výsledkem naší operace je odstranění křečových žil s výborným estetickým výsledkem. Kombinovanou operační léčbu provádíme v celkové intravenózní nebo spinální anestezii a maximální doba hospitalizace je do 1 dne.
Chirurgická léčba zahrnuje:
- Crossektomie - překročení soutoku kmene velké safény do hlubokého žilního systému
- Stripping - odstranění křečového fragmentu žíly. Odstraní se pouze křečová přeměněná žíla, nikoli celá žíla (jako u klasické verze).
Vlastněminiflebektomiepřišel nahradit metodu odstraňování křečových přítoků hlavních žil podle Narata. Dříve byly v průběhu varixu provedeny kožní řezy od 1-2 do 5-6 cm, kterými byly identifikovány a odstraněny žíly. Touha zlepšit kosmetický výsledek zákroku a umět odstranit žilky nikoli tradičními řezy, ale miniřezy (punkcemi), přiměla lékaře vyvinout nástroje, které jim umožňují téměř totéž prostřednictvím minimálního kožního defektu. Tak se objevily sady flebektomických „háčků" různých velikostí a konfigurací a speciální špachtle. A místo obvyklého skalpelu na propíchnutí kůže se začaly používat skalpely s velmi úzkou čepelí nebo jehly o dostatečně velkém průměru (například jehla k odběru žilní krve na rozbor o průměru 18G). V ideálním případě je stopa po vpichu takovou jehlou po chvíli prakticky neviditelná.
U některých forem křečových žil léčíme ambulantně v lokální anestezii. Minimální trauma během miniflebektomie, stejně jako malé riziko intervence, umožňují provedení této operace v denním stacionáři. Po minimálním pozorování na klinice po operaci může být pacient ponechán jít domů sám. V pooperačním období je udržován aktivní životní styl, je podporována aktivní chůze. Dočasná invalidita nebývá delší než 7 dní, poté je možné nastoupit do zaměstnání.
Kdy se používá mikroflebektomie?
- S průměrem křečových kmenů velké nebo malé safény více než 10 mm
- Po prodělané tromboflebitidě hlavních podkožních kmenů
- Po rekanalizaci trupu po jiných typech léčby (EVLK, skleroterapie)
- Odstranění velmi velkých jednotlivých křečových žil.
Může se jednat o samostatnou operaci nebo o součást kombinované léčby křečových žil v kombinaci s laserovou léčbou žil a skleroterapií. Taktika aplikace je stanovena individuálně, vždy s přihlédnutím k výsledkům ultrazvukového duplexního skenování žilního systému pacienta. Mikroflebektomie se používá k odstranění žil různých lokalizací, které byly z různých důvodů změněny, včetně těch na obličeji. Profesor Varadi z Frankfurtu vyvinul své šikovné nástroje a formuloval základní postuláty moderní mikroflebektomie. Metoda Varadi flebektomie poskytuje vynikající kosmetický výsledek bez bolesti a hospitalizace. Jedná se o velmi pečlivou, téměř šperkařskou práci.
Po operaci žil
Pooperační období po obvyklé „klasické" flebektomii je značně bolestivé. Někdy jsou velké hematomy rušivé, dochází k otoku. Hojení ran závisí na operační technice flebologa, někdy dochází k úniku lymfy a dlouhodobé tvorbě nápadných jizev, často po velké flebektomii k porušení citlivosti v oblasti paty.
Naproti tomu po miniflebektomii rány nevyžadují šití, protože se jedná pouze o vpichy, nejsou zde žádné pocity bolesti a poškození kožních nervů nebylo v naší praxi pozorováno. Takové výsledky flebektomie však dosahují pouze velmi zkušení flebologové.
Domluvení schůzky s flebologem
Určitě se poraďte s kvalifikovaným specialistou v oboru cévních onemocnění.